Prevención y control de tuberculosis (TBC)

El razonamiento clínico es directo: la norma técnica MINSA de atención integral de la tuberculosis establece que, una vez identificado el caso índice de TB pulmonar, el estudio de contactos debe iniciarse y completarse dentro de los 7 días calendario a partir del diagnóstico, plazo que aplica con especial rigor en población semicerrada (escuelas, cuarteles, albergues, centros penitenciarios), donde el riesgo de transmisión intradomiciliaria e institucional se multiplica. El plazo es perentorio porque cada semana que pasa se diluye la ventana para iniciar terapia preventiva con isoniacida o con esquemas cortos en los contactos con infección latente. La opción B (mayor a 7 días calendario) es inaceptable por la tasa de transmisión. Las opciones C y D (48 horas) son operativamente inviables para censar convivientes, aplicar baciloscopías, prueba molecular y radiografías con los recursos del primer nivel. El plazo operativo que reconoce la norma es menor o igual a 7 días calendario.

En Villamedic lo explicamos así: la norma técnica MINSA de atención integral de personas con tuberculosis define como sintomático respiratorio (SR) a toda persona con tos y expectoración por 15 días o más. La identificación del SR en todo usuario que acude al EESS (SR captado) es la piedra angular del programa nacional de TB. Una vez captado como SR se toman muestras de baciloscopía seriada o prueba molecular, y entonces pasa a llamarse SR examinado. Si el resultado es positivo, se convierte en caso de TB. Por lo tanto, con la sola definición de tos y flema de 15 días, el paciente es un SR; todavía no es SR examinado (opción A), porque aún no se toman muestras. Tampoco es infección latente (opción B), que es una persona infectada pero asintomática con PPD o IGRA positivos. No es TB sensible (opción D) porque aún no hay confirmación diagnóstica. Regla práctica: tos y flema de 15 días = SR. En definitiva, la respuesta es la C.

La clave se deduce del enfoque normativo peruano. La norma técnica MINSA de atención integral de la TB y el modelo de salud mental comunitaria establecen que todo paciente con TB o sospecha de TB debe recibir tamizaje de salud mental por la alta comorbilidad con depresión, ansiedad y consumo problemático de sustancias, factores que impactan la adherencia al tratamiento. Cuando el tamizaje (por ejemplo SRQ, PHQ-9 o AUDIT) resulta positivo, el paciente se deriva a salud mental para evaluación diagnóstica y manejo. El resultado se reporta en términos binarios (positivo o negativo) en la mayoría de instrumentos estandarizados; no en términos de riesgo bajo o alto (opciones C y D), que corresponden más al lenguaje de escalas de riesgo suicida. Si el tamizaje fuera negativo (opción A), no habría razón para derivar. La referencia a salud mental es consecuencia directa de un tamizaje positivo. Regla práctica: tamizaje positivo = deriva; negativo = sigue en el programa TB con seguimiento regular. La alternativa correcta es, entonces, la B.

COMENTARIO: La Norma Técnica de Salud para la Prevención y Control de la Tuberculosis (NTS N° 221-MINSA/DGIESP-2024) señala que toda persona afectada con factores de riesgo para drogorresistencia, como ser contacto de un caso confirmado de TB-DR, debe contar con una prueba de sensibilidad (PS) rápida en un plazo no mayor de 7 días tras el diagnóstico o la sospecha de falla, por lo que la respuesta es tomar una muestra de esputo para prueba de sensibilidad rápida. Esta intervención permite identificar oportunamente la resistencia y ajustar el esquema terapéutico de forma precisa. La alternativa de iniciar tratamiento antituberculoso para TB-DR en este momento es errónea, ya que la prescripción de esquemas para resistentes debe basarse obligatoriamente en resultados laboratoriales y ser validada por el médico consultor. Referirse al médico consultor es una medida administrativa necesaria ante sospecha de falla; sin embargo, la acción técnica inicial y prioritaria en el establecimiento es la obtención de la muestra biológica. Por último, realizar la historia clínica al padre es una acción de investigación epidemiológica que no resuelve la necesidad clínica inmediata de confirmar la farmacorresistencia en el paciente evaluado.

COMENTARIO: La NTS N° 221-MINSA/DGIESP-2024, “Norma Técnica de Salud para la Prevención y Control de la Tuberculosis”, señala que la Terapia Preventiva de la Tuberculosis (TPT) consiste en la administración de medicamentos a personas en quienes se ha descartado taxativamente la enfermedad activa, por lo que la respuesta es no, porque no se ha descartado enfermedad tuberculosa activa ni inmunosupresión. Dado que el paciente es contacto de un caso de TB-DR y reside en una zona de alta transmisión, es imperativo realizar baciloscopías y radiografía de tórax antes de cualquier intervención preventiva para evitar el riesgo de monoterapia encubierta. La alternativa A es incorrecta desde el punto de vista administrativo, ya que, aunque las personas con VIH reciben TPT sin importar el resultado del PPD, el estado serológico de este paciente es desconocido al no haberse realizado aún el tamizaje para VIH. La opción B es errónea, pues la prueba de sensibilidad rápida es una herramienta diagnóstica para confirmar drogorresistencia en casos con sospecha de enfermedad, no un requisito previo para la prevención en un paciente sin descarte clínico-radiológico. Finalmente, la opción D se descarta porque, si bien ser contacto es un criterio de inclusión para TPT, la norma prohíbe iniciarla sin antes garantizar la ausencia de TB activa mediante una evaluación integral.

Según la Norma Técnica de Salud para la Prevención y Control de la Tuberculosis en el Perú (RM N.° 350-2023/MINSA), la respuesta correcta es adultos que son contactos de caso índice-TB pulmonar y pacientes con VIH. La Terapia Preventiva de Tuberculosis (TPT) está indicada en personas con alto riesgo de desarrollar TB activa, siendo los contactos domiciliarios de casos bacilíferos y las personas con VIH los principales beneficiarios, independientemente de su resultado en la prueba de infección tuberculosa latente (ITBL). Aquellos sin diagnóstico de ITBL ni exposición conocida no califican para esta intervención. Los pacientes con TB activa no deben recibir TPT, ya que requieren tratamiento completo para la enfermedad. Respuesta: B Atención de la persona con el esquema regular de vacunación, prevención y control de ESAVI y cadena de frío en todas las etapas de vida Esquema nacional de vacunación en el Perú.

Según la Norma Técnica de Salud para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Tuberculosis (RM N.º 533-2018/MINSA), la respuesta correcta es neuritis periférica por isoniazida. Esta es una de las reacciones adversas más comunes asociadas al tratamiento con isoniazida, un fármaco de primera línea en el tratamiento de la tuberculosis. La neuritis periférica se debe a la deficiencia de vitamina B6 (piridoxina) y es una complicación conocida, especialmente en pacientes con factores de riesgo como desnutrición, alcoholismo o comorbilidades. La nefrotoxicidad no es una reacción asociada a la rifampicina, sino a otros fármacos como la estreptomicina o la amikacina. La trombocitopenia es un efecto secundario raro del linezolid, pero no se incluye dentro de los medicamentos de primera línea para la tuberculosis. La neuritis óptica es una reacción rara de la pirazinamida, pero no es la más frecuente ni la más relevante en el contexto de la dispensación farmacéutica de primera línea. Respuesta: D Atención de la persona con el esquema regular de vacunación, prevención y control de ESAVI y cadena de frío en todas las etapas de vida

Según el “documento técnico: formulación de la ración alimentaria del Programa de complementación alimentaria para la persona afectada por tuberculosis”, dicho programa (PCA-PANTBC) contribuye a mejorar el estado nutricional de las personas con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar que reciben tratamiento medicamentoso en la Estrategia Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis de los establecimientos de salud del MINSA, y sus contactos intradomiciliarios. La ración de alimentos del PCA-PANTBC cubre aproximadamente el 50% de los requerimientos calórico-proteico al mes, de la persona afectada por tuberculosis y 4 contactos intradomiciliarios. La ración está conformada por cereales, menestras, productos de origen animal de alto valor biológico y aceite vegetal, según alimentos de disponibilidad de la zona (costa, sierra y selva) en las cantidades establecidas según el cálculo de la ración. La ingesta de proteínas en una persona con tuberculosis debe ser 15% de la ingesta energéticas diaria o 75 a 100gr por día; y en el Perú, se ha calculado la ingesta de proteínas considerando el 12% de la ingesta calórica diaria en la persona afectada con tuberculosis y 10% en los contactos. Respuesta: A