Metaxénicas y zoonóticas

La voz Villamedic en este caso es clara: grupo A (sin signos de alarma, sin condición asociada ni comorbilidad de riesgo; manejo ambulatorio), grupo B1 (sin signos de alarma pero con comorbilidad, embarazo, edades extremas o condición social de riesgo; manejo hospitalario breve), grupo B2 (con signos de alarma; hospitalización para hidratación controlada) y grupo C (dengue grave con choque, distrés o sangrado grave; hospitalización en UCI). El paciente del enunciado tiene fiebre, cefalea, mialgias y dolor retroocular por 2 días, sin signos de alarma y sin factor de riesgo; por lo tanto corresponde al grupo A: manejo ambulatorio con hidratación oral, paracetamol y control diario. La opción B1 requiere comorbilidad o condición social. La opción B2 exige signos de alarma (dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, sangrado de mucosas, letargo, hepatomegalia dolorosa, derrame, aumento del hematocrito). La opción C requiere criterios de dengue grave. Sin signos de alarma y sin riesgo = grupo A. La clave que resiste la crítica es la A.

COMENTARIO: La NTS N° 228-MINSA/CDC-2025, “Norma Técnica de Salud para la Vigilancia Epidemiológica en el Contexto de la Eliminación de la Malaria en el Perú”, señala que Loreto es la región con mayor endemicidad del país, concentrando la mayoría de casos de Plasmodium falciparum. Ante un cuadro clínico caracterizado por fiebre alta, ictericia y orina rojiza (hemoglobinuria), se tipifica un caso de malaria grave, cuya etiología más probable y frecuente en la Amazonía peruana es el parásito Plasmodium falciparum, debido a su capacidad de generar hemólisis intravascular severa y daño de órganos diana. La alternativa de Plasmodium vivax se descarta, pues, aunque presenta una alta incidencia general, suele asociarse a formas no complicadas y su vínculo con cuadros de hemoglobinuria masiva es atípico en comparación con la especie falciparum. Asimismo, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale se excluyen técnicamente debido a que su frecuencia de reporte es marginal o nula en los protocolos de vigilancia epidemiológica nacional, no constituyendo agentes representativos de la zona. Se debe priorizar la identificación de signos de gravedad para un manejo inmediato. Climaterio y menopausia. Embarazo, parto, puerperio normal.

Según la norma técnica N.º 206-MINSA/2023 para la prevención, diagnóstico y manejo clínico del dengue, la respuesta correcta es “Probable con signos de alarma”. El diagnóstico se basa en la presencia de fiebre, cefalea, mialgias, vómitos persistentes y sangrado de mucosas, lo cual indica signos de alarma en un contexto compatible con dengue. Aunque la paciente no presenta signos de shock ni compromiso grave de órganos, estos síntomas permiten clasificarla como un caso probable con signos de alarma. La clasificación de dengue hemorrágico no es aplicable porque no hay evidencia de hemoconcentración ni shock. La confirmación de dengue no es posible sin la realización de pruebas de laboratorio y la presencia de signos clínicos de alarma. Además, no se cumple con los criterios para dengue grave, ya que no hay disfunción orgánica severa ni shock presente. Respuesta: C

Según las guías del MINSA sobre la Viruela del Mono, un caso sospechoso se caracteriza por la presencia de erupciones cutáneas, síntomas sistémicos como fiebre, mialgias, adenopatías, y el antecedente de contacto con un caso confirmado o de riesgo, como en este caso, el paciente HSH. El diagnóstico de “sospechoso” se establece cuando estos síntomas y antecedentes están presentes, pero aún no se ha confirmado por pruebas de laboratorio. En cuanto a las alternativas incorrectas, contacto directo se refiere a personas que han estado en contacto cercano con un caso confirmado o sospechoso, pero no presentan los síntomas característicos. Caso secundario describe a un paciente que desarrolla la enfermedad tras contacto con un caso primario confirmado, lo cual no se menciona en este caso. Confirmado requiere pruebas de laboratorio específicas, como PCR, que no están descritas en este escenario. Respuesta: A Prevención combinada del VIH: consejería, tamizaje, seguimiento de casos.

Según la norma técnica N.º 126-MINSA/2023 para la vigilancia, prevención y control de enfermedades metaxénicas, la respuesta correcta es al amanecer y al atardecer. El mosquito Aedes aegypti, principal vector del dengue, presenta mayor actividad en estas horas, ya que la hembra busca alimentarse de sangre para completar su ciclo reproductivo. Este patrón de actividad lo hace especialmente peligroso durante estas franjas horarias, cuando las personas están más expuestas. La alternativa solo en época de lluvias es incorrecta, ya que el mosquito puede reproducirse todo el año, siempre que existan criaderos adecuados. Aunque el mosquito tiene actividad al atardecer, no es nocturno, por lo que la opción que menciona esta franja horaria no es completamente precisa. Finalmente, la opción que sugiere a medio día y sin lluvia es incorrecta, ya que el mosquito evita el calor extremo del mediodía y su reproducción depende más de los criaderos con agua estancada que de las lluvias. Respuesta: C

Según la RM N° 456-2015/MINSA, Norma Técnica de Salud para el Manejo de Dengue en Perú, la respuesta correcta es dengue con signos de alarma, ya que la paciente presenta fiebre, dolor muscular, dolor abdominal y plaquetas bajas (80,000/dl), lo que indica la posibilidad de complicaciones graves. En el contexto de dengue, los signos de alarma incluyen sangrados, dolor abdominal intenso, vómitos persistentes, hipotensión, entre otros, y la trombocitopenia es un marcador importante de riesgo de evolución a dengue grave. Cuando el paciente presenta estos signos de alarma, se debe realizar un monitoreo estricto y considerar la posibilidad de evolución hacia formas graves. El dengue grave se caracteriza por hemorragias, shock, insuficiencia orgánica o sangrados masivos, lo cual no se observa en este caso. El dengue simple se presenta con fiebre, exantema, y dolor muscular, pero sin signos de alarma como los descritos. El dengue sin signos de alarma es una forma leve, sin los síntomas o signos que podrían indicar complicaciones graves. Respuesta: A

Según la RM N° 456-2015/MINSA, Norma Técnica de Salud para el Manejo de Dengue en Perú, la respuesta correcta es B1, ya que la paciente presenta síntomas típicos de dengue clásico, como fiebre alta, cefalea, dolor retroocular y mialgias, sin signos de alarma. En el manejo del dengue, se utiliza una clasificación por grupos clínicos que permite definir el tipo de tratamiento y seguimiento según la gravedad. El grupo B1 incluye a los pacientes con dengue sin signos de alarma y sin comorbilidades, quienes pueden manejarse de forma ambulatoria con hidratación oral, control de la fiebre y signos de alarma. El grupo A está reservado para pacientes con comorbilidades o condiciones especiales que elevan el riesgo, aunque no tengan signos de alarma. El grupo B2 se asocia a dengue con signos de alarma, como dolor abdominal persistente, vómitos, somnolencia o hemorragias. El grupo C corresponde a dengue grave, con complicaciones como shock, sangrado severo o daño orgánico. Respuesta: D

Según la RM N° 456-2015/MINSA, Norma Técnica de Salud para el Manejo de Dengue en Perú, la respuesta correcta es dengue grave, debido a que la paciente presenta signos clínicos que indican compromiso hemodinámico severo, como hipotensión (PA: 70/50 mmHg), saturación de oxígeno disminuida (89%), taquicardia, somnolencia y deshidratación, todos indicativos de una fase crítica con posible evolución a shock. Estos hallazgos cumplen con los criterios clínicos de dengue grave, en los cuales existe riesgo de mortalidad si no se interviene rápidamente con manejo en un establecimiento de salud de mayor capacidad. El dengue sin signos de alarma se caracteriza por fiebre y síntomas generales sin complicaciones, lo que no corresponde a este cuadro. El dengue con signos de alarma incluye manifestaciones como dolor abdominal, vómitos persistentes o sangrado leve, pero no llega al grado de descompensación circulatoria. El término “dengue” solo es inespecífico y no representa la gravedad del caso, que requiere intervención médica inmediata. Respuesta: C

Según la Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Pacientes con Dengue en el Perú (NTS N° 211-MINSA/DGIESP-2024), la respuesta correcta es 10 ml/kg de peso en una hora. Esta pauta está indicada para pacientes con dengue clasificados en el grupo B2, quienes presentan signos de alarma o riesgo moderado de complicación. La rehidratación intravenosa con solución salina al 0.9% es esencial para prevenir la progresión a dengue grave, especialmente si existen signos de deshidratación moderada, como mucosas secas, llenado capilar enlentecido o taquicardia. La reposición inicial de 10 ml/kg en una hora permite estabilizar al paciente y debe ser seguida de una reevaluación clínica y de laboratorio. Alternativas como 20 ml/kg son más agresivas y se utilizan en pacientes con signos de shock o del grupo A. Dosis de 15 ml/kg no corresponden a una pauta estándar reconocida en la rehidratación del dengue según la clasificación por grupos. Una dosis de 5 ml/kg es insuficiente en casos de B2, ya que no logra restaurar de forma efectiva el volumen circulante en riesgo. Respuesta: C Climaterio y menopausia. Embarazo, parto, puerperio normal.

Según la Norma Técnica de Salud para la Atención de Enfermedades Infecciosas en Perú, RM N° 512-2017/MINSA, la respuesta correcta es enfermedad de Carrión, ya que la Bartonella bacilliformis es el agente causal de esta patología, que se presenta con fiebre, ictericia y decaimiento, junto con afectación hepática, tal como se observa en este caso. La enfermedad de Carrión, endémica en regiones como Amazonas, se manifiesta en dos fases: la fase febril y la fase de verruga, donde se observa una afectación hepática y de otros órganos. La identificación de las formas cocobacilares de Bartonella en el laboratorio respalda este diagnóstico. El dengue se caracteriza por fiebre, dolor retroorbital, exantema y puede presentar trombocitopenia, pero no ictericia ni afectación hepática de la magnitud descrita. La leptospirosis también puede causar fiebre e ictericia, pero no está asociada con la Bartonella ni es endémica en todas las regiones del Amazonas. La malaria Vivax se caracteriza por fiebre intermitente y parasitemia en sangre, pero no presenta ictericia como característica principal. Respuesta: B